Va avanti da circa un anno l’impegno nella prevenzione primaria dell’incontinenza urinaria del Centro Regionale di Riferimento dell’ ospedale San Lazzaro di Alba.
L’incontinenza urinaria è la perdita involontaria di urina. In gravidanza è una patologia che si manifesta con un disturbo piuttosto frequente quanto fastidioso che interessa molte future mamme soprattutto durante le ultime settimane prima della nascita del bambino. Basta veramente poco, ad esempio un colpo di tosse o una risata, per accusare l’imbarazzante perdita di qualche goccia di urina.
La gravidanza ed il parto determinano condizioni che possono portare in tempi più o meno lunghi alla comparsa di una disfunzione del pavimento pelvico per lo sfiancamento delle strutture muscolari che lo compongono e dell’ incontinenza urinaria. Tavolta anche all’incontinenza fecale, temporanea o persistente, ed al prolasso.
L’incontinenza urinaria può essere dovuta a fattori fisiologici, come ad esempio il peso del volume dell’utero durante la gestazione, o legata ad altri fattori, quali infezioni alle vie urinarie, cistiti.
Importanti fattori di rischio aggiuntivo sono invece : l’eccessivo aumento ponderale in gravidanza, la comparsa di perdite di urine durante i primi mesi di gravidanza, l’elevato peso corporeo del neonato, il parto distocico, il parto distocico strumentale e la presenza di lacerazioni perineali.
La prevenzione si basa quindi su un’attenta assistenza al parto al fine di ridurre i danni al pavimento pelvico, sulla adozione di programmi di “perineal care” ante-partum o sul precoce invio della puerpera a corsi di riabilitazione perineale.
E’ dalla primavera scorsa che presso l’ambulatorio ostetrico ginecologico dell’ Ospedale San Lazzaro di Alba a tutte le gestanti, alla prima o alla seconda gravidanza, viene proposto un apposito questionario finalizzato ad individuare le donne già affette da incontinenza urinaria prima della gravidanza stessa o con fattori di rischio, predisponenti o favorenti l’incontinenza.
Nell’ambito dei percorsi di accompagnamento alla nascita vengono messi in atto perciò dei programmi educativi e dei protocolli clinico – assistenziali dedicati alla prevenzione ed alla cura dell’area perineale durante la gravidanza, durante e dopo il parto e durante il puerperio proprio per prevenire l’incontinenza urinaria o per limitarne il peggioramento, quando essa già presente.
Nata con l’impulso ed il supporto del Direttore Sanitario del San Lazzaro, dottoressa Maria Cristina Frigeri, tale importante iniziativa si propone il difficile impegno di combattere l’incontinenza urinaria partendo dalla prevenzione nelle giovani donne così come ormai da anni raccomandano la Società Internazionale dell’Incontinenza, la Fondazionale Nazionale della Continenza e l’Associazione Italiana di Uro-Ginecologia.
Ad Alba gli ambulatori per la prevenzione, la diagnosi e la cura dell’incontinenza urinaria sono attivi da molti anni e coinvolgono diverse figure sanitarie specializzate e dedicate: urologi, fisiatri, ginecologi, proctologi, fisioterapiste ed infermieri. Dal 2004 tali strutture ambulatoriali sono state accreditate nella Rete dei Centri di Riferimento Regionale l’incontinenza di primo e di secondo livello. Ne fanno parte il direttore della SOC di Urologia, Giuseppe Fasolis e gli urologi, Paolo Fasolo e Iacopo Antolini e per la fisiatria il dottor Giancarlo Rando con cinque terapiste della riabilitazione dedicate. Dalle prime visite di accesso per l’approfondimento diagnostico le pazienti possono essere indirizzate – spesso con procedure di priorità – anche presso altri ambulatori specialistici sempre nell’ambito dello stesso ospedale. Ad esse viene offerta anche la possibilità di un supporto psicologico dedicato per l’aiuto a fronteggiare tutte le disabilità emotive, relazionali e sociali che l’incontinenza comporta.
Essendo così uno dei Centri più attivi e meglio organizzati della Rete, ogni anno vengono visitate ad Alba molte donne, di ogni età, affette dall’incontinenza urinaria e provenienti non soltanto dal bacino d’utenza della ASL CN2, ma anche da altri comuni del cuneese, dall’astigiano e dai comuni limitrofi della provincia di Torino.
Dopo tutti questi anni i risultati riabilitativi tuttavia non sono ancora del tutto soddisfacenti.
Ciò è dovuto soprattutto al notevole ritardo – talvolta anche di molti anni, dieci o più – col quale molte donne pervengono presso gli ambulatori del Centro rispetto ai primi esordi dell’incontinenza urinaria e alla scarsa continuità nell’effettuare le terapie riabilitative eseguendo abitualmente tutti i giorni gli esercizi e nel mettere in pratica le raccomandazioni prescritte durante i trattamenti ambulatoriali.
Le terapia mediche in questo ambito, quando indicate, sono costose ed a totale carico delle pazienti. Un onere elevato rispetto alla lunga durata della terapia. Senza contare i costi dei presidi assorbenti che in molti casi devono essere cambiati più volte al giorno.
La chirurgia da qualche anno offre delle soluzioni efficaci e soddisfacenti, ma ancora legittimamente, forse, molte pazienti manifestano una certa riluttanza a ricorrervi.
E’ per questo che, seguendo gli orientamenti stessi delle società scientifiche, gli specialisti del Centro del San Lazzaro di Alba hanno ritenuto di investire tanto del loro impegno proprio sulla prevenzione primaria, intervenendo sulle fasce di età decisamente più giovani come le gestanti alla prima gravidanza. L’iniziativa è partita dall’ Ambulatorio Fisiatrico per la Riabilitazione del Pavimento Pelvico, della SOC di Medicina Fisica e Riabilitazione diretta dal dottor Franco Franzè e dalla SOC di Ginecologia diretta dal dottor Massimo Foglia.
Dall’esame settimanale dei questionari raccolti fino ad ora , emerge una realtà che molte donne non sospettano : oltre il 10% delle gestanti in dolce attesa contattate è incontinente sin da prima della gravidanza, la percentuale sale fino al 15 -20% se si considerano anche i fattori favorenti e di rischio, in primis la stitichezza e le infezioni delle vie urinarie , il fumo abituale e le patologie bronchiali ricorrenti o croniche.
Non è questo il dato più rilevante, che in fondo è sovrapponibile con i medesimi riscontri a livello nazionale. Ciò che sembra invece del tutto sorprendente ed allarmante, è che oltre il 70 % di esse non ritiene l’incontinenza urinaria come un disagio rilevante, né tantomeno come una vera patologia.
La prevalenza dei questionari viene raccolta presso l’ambulatorio ostetrico coordinato da Patrizia Casetta, tra la 12a e la 14a settimana ed alla 20a.
Le gestanti già incontinenti vengono tempestivamente accolte presso l’ambulatorio di fisiatria del dottor Giancarlo Rando. Ogni settimana sono previsti per queste pazienti due posti prioritari nell’agenda delle prenotazioni. Esse vengono visitate e prese subito in carico con la prescrizione di un trattamento riabilitativo individuale.
Per le donne con incontinenza urinaria occasionale e lieve o con fattori di rischio vengono invece effettuati mensilmente incontri collettivi specifici tenuti da ostetriche e dalle fisioterapiste dedicate del Centro.
Gli obiettivi sono:

• Promuovere e facilitare la conoscenza e la consapevolezza della funzione dell’area pelvi – perineale
• Conoscere gli adattamenti dell’area del perineo e delle sue modificazioni fisiologich e durante l’evoluzione della gravidanza e delle dinamiche del travaglio – parto
• Fornire consigli e raccomandazioni dietetiche, abituali e comportamentali per il controllo della stitichezza
• Fornire consigli e raccomandazioni comportamentali per la continenza urinaria
• Fornire la conoscenza di tecniche corporee utilizzabili durante la gravidanza, il travaglio ed il parto
• Ridurre l’incidenza e la gravità del trauma perineale
• Migliorare la morbilità a breve e lungo termine associata al trauma perineale

Vengono perciò tenute delle lezioni teoriche propedeutiche mirate a cui segue una parte pratica durante la quale le future mamme apprendono modelli di allenamento e di esercizio in auto trattamento da svolgere abitualmente durante tutto il corso della gravidanza e dopo.
Per ciascuna delle gestanti interessate viene compilata una cartella, monitorata dalle ostetriche e dalle fisioterapiste durante la gravidanza e dopo il parto. Infatti anche il parto spontaneo può comportare, come è noto, altri rischi causando o peggiorando l’incontinenza pre – esistente (soprattutto per le lacerazioni) e favorendo l’instaurarsi di prolassi ancorchè lievi degli organi pelvici fin dalla giovane età.
Le pazienti ancora incontinenti dopo due – tre mesi dal parto vengono accolte presso l’ambulatorio fisiatrico per la riabilitazione del pavimento pelvico per proseguire il trattamento riabilitativo fisioterapico individuale.
Questa innovazione tra le attività del Centro del San Lazzaro di Alba, solo apparentemente rivolta ad una patologia ed a una popolazione di “ nicchia “, rappresenta un impegno non indifferente e un’importante scommessa nella lotta per l’incontinenza che addirittura dovrebbe iniziare decisamente prima nella scuola. Tante altre iniziative simili sono state già avviate in Italia anche in passato, ma purtroppo molte sono naufragate nel tempo.
Il successo può derivare soprattutto dall’energia e dall’impegno degli operatori sanitari, che nel nostro caso hanno un considerevole riconoscimento ed il sostegno da parte della Direzione Aziendale e dalle Direzioni Sanitarie Aziendale e del Presidio Ospedaliero.
Occorrono poi un forte collegamento tra specialisti dell’Ospedale ed il Territorio, Consultorio familiare e medici di medicina generale, ed una capillare campagna di divulgazione e di sensibilizzazione delle donne, dalle nonne, alla madri, alle giovani nipoti, per fare rilevare la portata del problema, i costi e le ricadute personali ed economico – sociali, ma soprattutto che l’incontinenza urinaria è una patologia che soltanto con un’adeguata prevenzione e con la riabilitazione precoce può essere risolta con successo.
Essa non è certamente un “ problemino “ da tenere nascosto con l’uso di assorbenti che spesso la pubblicità televisiva o della carta stampata distorta e fuorviante propina anche all’indirizzo delle adolescenti.

La portata del problema: approfondimento

L’incontinenza urinaria è definita come la perdita involontaria di urina. Essa interessa più di cinque milioni di cittadini in Italia: il 20-30% delle donne e il 2- 11% dei maschi in età adulta. La percentuale nelle donne sale al 32 – 64% durante la gravidanza e al 55% nella popolazione anziana istituzionalizzata di entrambi i sessi.

Nonostante la diffusione del problema, risulta che solo il 43% delle persone affette richiede un parere ad un professionista confermando che questo problema era ed è ancora un tabù che si accompagna a senso di colpa e vergogna portando all’isolamento dei soggetti affetti e all’istituzionalizzazione degli anziani I costi sono importanti sia da un punto di vista psico-sociale, per il livello di sofferenza dell’individuo e dei familiari, sia dal punto di vista socio-economico. Il 34% dei pazienti incontinenti assume farmaci specifici per l’incontinenza urinaria. Il 22% ha subito uno o più interventi per correggere l’incontinenza e il 23% viene sottoposto a trattamenti riabilitativi.

L’incontinenza comporta costi per l’approccio terapeutico, anche se solo poco più di un terzo dei pazienti accede alle terapie disponibili. Se ne può dedurre che la percentuale sopra citata del 43% è probabilmente approssimata per difetto.

Vi sono tre forme prevalenti di incontinenza urinaria:

• L’ incontinenza urinaria da sforzo cioè la perdita involontaria di urina a causa dell’attività fisica, come starnutire, tossire, ridere,effettuare sforzi fisici o attività di altro genere
• L’ incontinenza urinaria da urgenza è la perdita involontaria d’urina, accompagnata da o preceduta da stimolo. Per stimolo s’intende l’impellente bisogno di urinarie, un desiderio difficile da rimandare
• L’ incontinenza urinaria mista è la perdita involontaria d’urina, associata alla combinazione dello stimolo alla minzione ed ai sintomi dell’incontinenza da sforzo.

Diverse possono essere le cause di incontinenza nella donna.

Alcuni dei fattori promotori che contribuiscono allo sviluppo ed all’aggravamento della I.U.: l’ obesità, la stipsi, l’asma e le broncopatie croniche, il fumo, le infezioni delle vie urinarie, la menopausa, certi farmaci, le malattie neurologiche

Essa rappresenta un tema infrequentemente affrontato, sovente sottovalutato, considerato poco attraente e persino tabù: infatti il 57,2% di chi soffre di incontinenza urinaria non ha mai parlato del problema con la famiglia, né con amici/amiche. Spesso l’incontinenza viene trascurata, non diagnosticata e trattata inadeguatamente.

Cruciale è in questo senso la diffusione della conoscenza dei possibili trattamenti dell’incontinenza, anche attraverso campagne per una scelta informata. A questo proposito risulta che 71,4% degli Italiani si dichiarano poco o per niente informati circa l’incontinenza urinaria ed i suoi problemi. Le persone affette difficilmente chiedono un parere competente. Solo il 25% di esse d si rivolge ad un medico.

Per via dell’imbarazzo e dei tabù che circondano questo disturbo, spesso le donne si rivolgono al medico soltanto quando la sintomatologia diventa molto fastidiosa. È raro che le donne parlino del problema con amici, familiari o persino con medici ed infermieri, perché molte donne, erroneamente, credono che l’IU sia un effetto naturale dell’invecchiamento

Esse, in media aspettano cinque anni prima di parlare con il medico dei sintomi dell’incontinenza .

Le ragioni sono molteplici. Innanzitutto la donna può provare imbarazzo per il suo problema; in secondo luogo può ritenere che sia una normale conseguenza del parto; infine può optare per una gestione autonoma del problema.

In quest’ultimo caso farà di tutto per svuotare la vescica frequentemente, ricorrendo ad una serie di rimedi, quali l’utilizzo quotidiano di assorbenti igienici ed indossare abiti scuri (per nascondere una fuoriuscita accidentale di urina).

Oltre a questi ostacoli, talvolta accade che i medici di famiglia non diano molta importanza al problema o non conoscano le strategie per gestire il problema.

Questa riluttanza delle pazienti a recarsi dal medico indica che molti medici hanno una scarsa conoscenza dell’incontinenza e non conoscono il numero effettivo delle pazienti che potrebbero essere affette dalla condizione. Questo elemento, come pure la risposta variabile agli esercizi per rafforzare i muscoli del pavimento pelvico, fa sì che l’IUS sia un problema secondario per alcuni medici. L’incontinenza urinaria può portare nel tempo all’abbandono progressivo della vita sociale, ad un carico assistenziale molto elevato.

Ha un impatto significativo sulla vita quotidiana delle donne ed influisce negativamente sul loro lavoro, sulle attività del tempo libero, sulle relazioni interpersonali, minando la sicurezza di sé. Questa situazione va affrontata in modo rapido ed efficace, per permettere alle donne che soffrono di incontinenza di vivere appieno la loro vita.

Essa non dovrebbe esserne considerata una conseguenza inevitabile, ma potrebbe essere prevenuta e correttamente gestita con modalità adeguate a preservare il più possibile la qualità della vita e ad evitare complicanze. Le recenti acquisizioni ed i miglioramenti nell’assistenza ostetrica durante la gravidanza ed il parto hanno permesso di realizzare che i danni legati alla gravidanza ed al parto possono avere conseguenze invalidanti a lungo termine quali l’incontinenza urinaria, l’incontinenza anale e il prolasso degli organi pelvici.

Circa il 50% delle donne che partoriscono riportano un danno nei supporti pelvici, di queste 10-20% richiedono cure mediche per i loro sintomi. L’incontinenza urinaria colpisce una percentuale di gravide dal 23 al 50% . Nella maggior parte dei casi si risolve spontaneamente dopo i primi mesi dal parto. Talvolta diventa permanente in circa il 10% dei casi aumenta con il numero di gravidanze e nelle primipare che partoriscono per via vaginale è associata ad una diminuzione della forza muscolare rilevata durante la gravidanza ed il post­ partum dal 22 al 35%.

Il parto può causare danni muscolari che possono portare determinare anche incontinenza anale ed il prolasso degli organi genitali.