Il medico che ha in carico il paziente (Medico di Famiglia, o di CAVS o di RSA o di Struttura Sanitaria o Medico Ospedaliero)

Invia la modulistica a:

 HOSPICE ASL CN2 (e-mail hospice@ aslcn2.it) con “richiesta avviso di lettura”

 La modulistica è composta da:

a) il “Modulo richiesta di ricovero” presente qui di seguito (MOD02PrSHosp01, Modulo Richiesta Ricovero Utenti non residenti in ASL), firmata ed autorizzata dal Direttore del Distretto di residenza e dal Responsabile Hospice – UOCP, quando necessario, composto di 2 pagine

b) Relazione clinica con dichiarazione specialistica di termine cure attive (da produrre)

c) “Modulo di consenso al ricovero” presente qui di seguito, firmato dal paziente (o da chi ne avente diritto) e controfirmato dal MEDICO ad attestare legalmente la volontà del paziente/dell’avente diritto (MOD03PrSHosp01, Consenso informato al ricovero) composto di 2 pagine.

d) una “Ricetta Dematerializzata” con richiesta per “Visita di Cure Palliative” (Cod. regionale per 1° visita: 897.39; Cod. regionale per 2° visita: 8901.43), specificando nel Quesito Diagnostico: “Valutazione per ricovero in Hospice” (da produrre).

(nel caso di Strutture Sanitarie o CAVS non abilitati all’emissione di Ricette Dematerializzate si prega di inviare dichiarazione scritta di tale situazione).

PRIMA DELL’INGRESSO E’ SEMPRE PREVISTO UN COLLOQUIO CON I PARENTI E/O CAREGIVER