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Regione Piemonte
Azienda Sanitaria Locale CN2 Alba-Bra
Home > Modulistica
Modulistica
In questa sezione del sito vengono raccolti e resi disponibili un elenco di moduli che l'utente può facilmente ricercare e scaricare sul proprio computer.
Inserici una parola chiave per avviare una ricerca oppure utilizza le categorie riportate sotto per consultare il materiale.
Per facilitare la consultazione del materiale sono state create alcune categorie:
- Anestesia e Rianimazione (2)
- Assistenza Farmaceutica Ospedaliera (3)
- Assistenza Farmaceutica Territoriale (5)
- Commissione di Vigilanza sulle strutture socio-sanitarie... (5)
- Consensi informati (2)
- Corso Informazione Salute Immigrati (4)
- Corso di laurea infermieristica (7)
- Decertificazione (4)
- Diritto alla riservatezza (privacy) (2)
- Diritto di accesso (1)
- Esenzioni (3)
- Fisiatria (9)
- Gestione Economica e Finanziaria (1)
- Governo clinico del territorio (1)
- Medici di Medicina Generale e Pediatri di Libera Scelta (14)
- Medicina sportiva (1)
- Qualità, risk management e relazioni con gli utenti (13)
- Servizio Dipendenze Patologiche (1)
- Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione (5)
- Servizio Igiene e Sanità pubblica (1)
- Servizio veterinario (2)
- Sicurezza ambienti di lavoro (4)
Conoscere meglio l'anestesia
Nell'allegato sono presenti informazioni utili sull'anestesia.
Questionario medico
E' disponibile il questionario medico da compilare prima di ogni intervento chirurgico. Il documento va stampato, consegnato al paziente e restituito compilato e firmato all’anestesista al momento della visita anestesiologica.
Prontuario terapeutico aziendale
Il PTA è l’elenco dei farmaci selezionati dalla Commissione Terapeutica Aziendale (CTA) da detenere a fini prescrittivi dell’Asl Cn2. In questa sezione è disponibile la modulistica ad esso allegata.
Resi alla Farmacia
Il materiale o i farmaci restituiti alla Farmacia dai Reparti devono essere accompagnati dal modulo allegato. Si ricorda che può essere reso alla farmacia solo materiale in confezionamento originario integro.
Richiesta autorizzazione utilizzo off-label
Nel caso in cui un Medico Specialista voglia utilizzare un farmaco al di fuori delle indicazioni riportate nel Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto, per un singolo paziente, deve compilare in tutte le parti il modulo “Richiesta di Autorizzazione off-label” allegato ed inviarlo alla Farmacia Ospedaliera, la quale provvederà a sottoporre la richiesta al Gruppo di Lavoro della Commissione Farmaceutica Interna. Per richiedere le singole forniture di farmaco off-label alla farmacia Ospedaliera, nel caso in cui l’utilizzo sia già stato approvato per uso diffuso, o per forniture successive alla prima se autorizzato per singolo paziente, è necessario compilare l’allegato Piano Terapeutico per off-label.
Modulistica piani terapeutici
In questa sezione sono disponibili i moduli scaricabili di Piani Terapeutici necessari per la prescrizione di alcuni farmaci erogabili solo sulla base di Diagnosi e Piano Terapeutico formulati da Centri specialistici individuati dalle Regioni.
Modulistica PT Template
Con la pubblicazione delle note limitative AIFA 2007 è stato introdotto il PT template. Si tratta di un modello unico di piano terapeutico che ha lo scopo di definire con precisione le condizioni cliniche per le quali i farmaci possono essere scritti in regime SSN.
Attualmente esistono 11 pt template. Il piano terapeutico del clopidogrel è stato abolito con determina AIFA n°2707 dell’ 8/11/2011 G.U. 272 del 22/11/2011.
Modulistica PT Template
Con la pubblicazione delle note limitative AIFA 2007 è stato introdotto il PT template. Si tratta di un modello unico di piano terapeutico che ha lo scopo di definire con precisione le condizioni cliniche per le quali i farmaci possono essere scritti in regime SSN.
Attualmente esistono 11 pt template. Il piano terapeutico del clopidogrel è stato abolito con determina AIFA n°2707 dell’ 8/11/2011 G.U. 272 del 22/11/2011.
Modulistica PT Template
Il piano terapeutico del clopidogrel è stato abolito con determina AIFA n°2707 dell’ 8/11/2011 G.U. 272 del 22/11/2011. Il piano terapeutico del duoplavin (clopidogrel+asa) è stato abolito con determina 239/2012 del 5 marzo 2012, G.U. 65 del 17/03/12, a partire dal giorno successivo a quello di pubblicazione in gazzetta.
Modulistica PT Template
ISTITUZIONE NOTA AIFA 93 (GU n.99 del 29-4-2013)
Con determinazione n. 395/2013 viene istituita la NOTA AIFA n. 93, con entrata in vigore dal 30 aprile 2013, riguardante la prescrizione in regime SSN del farmaco Buccolam (MIDAZOLAM), limitatamente alle patologiche riportate nel testo della nota e solo per la formulazione: Midazolam oromucosale, siringhe preriempite da: 2,5 – 5 – 10 mg per uso oromucosale.
1. Presidi socio-sanitari (residenziali e semiresidenziali): modelli per ottenere il rilascio dell’autorizzazione al funzionamento e per le relative rettifiche/volturazioni
DI SEGUITO la modulistica per la presentazione di istanze per il rilascio di autorizzazioni e per la volturazione/rettifica di autorizzazioni rilasciate a presidi socio-sanitari (residenziali e semi-residenziali).
DI SEGUITO anche elenco dei casi in cui occorre richiedere una rettifica del titolo autorizzativo.
PER LA NORMATIVA di riferimento si rinvia al seguente link:
2. Presidi socio-sanitari (residenziali e semiresidenziali): modelli per ottenere l’accreditamento e per le relative rettifiche
DI SEGUITO la modulistica per la presentazione di istanze per l’accreditamento di strutture socio-sanitarie autorizzate al funzionamento
3. Nidi in famiglia
E’ UN SERVIZIO SPERIMENTALE socio-educativo-ricreativo inserito in un contesto ambientale e sociale di tipo familiare rivolto ai bambini da 0 a 3 anni. Il numero massimo di bambini ospitati non può essere superiore a 4 e la permanenza degli stessi non può superare le 5 ore continuative.
I REQUISITI E LE MODALITÀ DI FUNZIONAMENTO sono stabiliti dalla Deliberazione della Giunta Regionale 29 dicembre 2004, n. 48-14482 di seguito allegata.
IL NIDO IN FAMIGLIA può essere aperto dal genitore di una bambina o un bambino di età compresa tra i 3 mesi e i 3 anni, dopo un breve corso di formazione, o da un educatore in possesso dei titoli di studio previsti dalla normativa.
NEL NIDO IN FAMIGLIA possono essere preparati e distribuiti i pasti alle bambine ed ai bambini, rispettando corrette norme igieniche.
L’ESERCIZIO DELL’ATTIVITÀ NON È SOGGETTA AD AUTORIZZAZIONE ma a comunicazione di avvio fatta al Sindaco del Comune in cui l’attività medesima ha sede. Il Comune, entro 30 giorni dal ricevimento di essa, deve darne informazione alla Commissione di Vigilanza dell’ASL ed alla Regione Piemonte – Direzione politiche sociali.
L'ATTIVITA' potrà essere avviata dopo 30 giorni dal ricevimento della comunicazione di avvio da parte del Comune, se i termini non vengono interrotti per richiesta di chiarimenti e/o integrazioni.
L’A.S.L. CONTROLLA IL FUNZIONAMENTO DEL SERVIZIO attraverso la Commissione di Vigilanza Tel. 0173-316566 – fax 0173-316480 e-mail aslcn2@legalmail.it.
A SEGUIRE fac-simile istanza comunicazione avvio attività.
4. Centro di Custodia Oraria (Baby Parking)
è un servizio socio-educativo-ricreativo che accogli minori da 13 mesi a 6 anni, ed è destinato a favorirne la socializzazione. Eccezionalmente il servizio può ospitare lattanti. Il numero massimo di bambini ospitati non può essere superiore a 25 e la permanenza degli stessi non può superare le 5 ore continuative. I REQUISITI E LE MODALITÀ DI FUNZIONAMENTO sono stabiliti dalla Deliberazione della Giunta Regionale 16 aprile 2013, n. 31-5660 di seguito allegata. Il personale in servizio nel BABY PARKING deve possedere i titoli professionali di cui all’art. 4, comma 1, Allegato A, della Deliberazione della Giunta Regionale 26 maggio 2003 n. 28-9454 e s.m.i. (allegata). Nel BABY PARKING possono essere distribuiti pasti alle bambine ed ai bambini, nel rispetto di quanto previsto dalla D.G.R. 31-5660/2013. L’ESERCIZIO DELL’ATTIVITÀ È SOGGETTA AD AUTORIZZAZIONE DELL’A.S.L. A seguire il fac-simile di domanda di autorizzazione. Per ulteriori informazioni è possibile rivolgersi alla Commissione di Vigilanza dell’A.S.L. CN2: Tel. 0173-316566 – fax 0173-316480 e-mail aslcn2@legalmail.it.
Consensi gastroenterologia
In questa sezione sono inseriti i moduli per il consenso informato che vanno compilati dal medico curante e consegnati al momento della prenotazione allegati alla richiesta del medico.
Consenso radiologia
In questa sezione sono inseriti i moduli per il consenso informato che vanno compilati dal medico curante e consegnati al momento della prenotazione allegati alla richiesta del medico.
Documentazione corso
In questa sezione si trova documentazione relativa al corso di formazione regionale "I centri I.S.I. (Informazione Salute Immigrati): una realtà erogatrice di servizi sanitari ai cittadini S.T.P. (Stranieri Temporaneamente Presenti)"
Documentazione corso
In questa sezione si trova documentazione relativa al corso di formazione regionale "I centri I.S.I. (Informazione Salute Immigrati): una realtà erogatrice di servizi sanitari ai cittadini S.T.P. (Stranieri Temporaneamente Presenti)"
Documentazione corso
In questa sezione si trova documentazione relativa al corso di formazione regionale "I centri I.S.I. (Informazione Salute Immigrati): una realtà erogatrice di servizi sanitari ai cittadini S.T.P. (Stranieri Temporaneamente Presenti)"
Slide corso
In questa sezione si trovano slide relative al corso di formazione regionale "I centri I.S.I. (Informazione Salute Immigrati): una realtà erogatrice di servizi sanitari ai cittadini S.T.P. (Stranieri Temporaneamente Presenti)"
Documentazione comune I-II-III anno
Modulistica comune a tutti gli anni di corso
Documentazione tirocinio I anno
Documenti per lo svolgimento del tirocinio
Documentazione tirocinio II anno
Documenti per lo svolgimento del tirocinio
Documentazione tirocinio III anno
Documenti per lo svolgimento del tirocinio
Procedure e modulistica infortunio
Procedure e moduli da compilare in caso di infortunio dello studente
I - Dichiarazioni sostitutive di certificazioni
Moduli dichiarazione sostitutiva di certificazione:
II - Dichiarazioni sostitutive dell'atto di notorietà - 1^ parte
Moduli dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà:
II - Dichiarazioni sostitutive dell'atto di notorietà - 2^ parte
Moduli dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà (segue):
III - Dichiarazioni sostitutive dell'atto di notorietà di conformità all'originale di copia
Moduli dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà di conformità all'originale di copia.
Esercizio dei diritti
I soggetti interessati possono esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs 196/03 inviando richiesta scritta, rivolta al Titolare o al Responsabile del trattamento, su apposito modulo da inviare a: ASL CN2 Relazioni con gli utenti via Vida 10, 12051 Alba (CN2)
Modulistica privacy
In questa sezione sono inseriti i moduli: informativa e consenso per prestazioni ambulatoriali, per il ricovero, pronto soccorso e l’informativa per le attività amministrative.
Modulo di richiesta
In questa sezione è inserito il modulo di richiesta di accesso ai documenti amministrativi ai sensi della L. n. 241/1990 e s.m.i..
Il regolamento (approvato con det. n. 2073/2007) è consultabile, sul sito, alla voce "Atti e documenti aziendali - Diritto di accesso"
Avviso agli assistiti sulle esenzioni per reddito in cinese e albanese
Gli avvisi sul nuovo sistema di certificazione delle esenzioni per reddito per ticket ed esami, in vigore dal 1° agosto 2011, sono stati tradotti in cinese e in albanese.
Esenzione ticket farmaceutico
La Regione ha prorogato la validità dei vecchi attestati E11, ancora in possesso degli aventi diritto, fino al 30 aprile 2012.
In allegato la documentazione aggiornata relativa all'esenzione ticket farmaceutico.
Esenzione ticket visite ed esami
Le esenzioni dal pagamento del ticket per le prestazioni di specialistica ambulatoriale sono determinate da età e reddito, da un'invalidità o patologia, oppure sono destinate a tutti in particolari fasi della propria vita (screening oncologici, gravidanza). Per informazioni più dettagliate sulle esenzioni, visitare Home > Il Centro Unico di Prenotazione > Esenzioni.
Convegno incontinenza urinaria
Documentazione relativa al convegno sull'incontinenza urinaria svoltosi il 21 giugno 2008. Sessione della mattina.
Convegno incontinenza urinaria
Documentazione relativa al convegno sull'incontinenza urinaria svoltosi il 21 giugno 2008. Sessione della mattina.
Convegno incontinenza urinaria
Documentazione relativa al convegno sull'incontinenza urinaria svoltosi il 21 giugno 2008. Sessione del pomeriggio.
Convegno incontinenza urinaria
Documentazione relativa al convegno sull'incontinenza urinaria svoltosi il 21 giugno 2008. Sessione del pomeriggio.
Convegno incontinenza urinaria
Documentazione relativa al convegno sull'incontinenza urinaria svoltosi il 21 giugno 2008. Sessione della mattina, intervento del dott. Mario Gilio.
Corso linfedema
Documentazione relativa al corso sul linfedema svoltosi il 16 novembre 2007.
Corso linfedema
Documentazione relativa al corso sul linfedema svoltosi il 16 novembre 2007.
Corso linfedema
Documentazione relativa al corso sul linfedema svoltosi il 16 novembre 2007.
Corso linfedema
Documentazione relativa al corso sul linfedema svoltosi il 16 novembre 2007.
Modello autocertificazione DURC per forniture fino a (complessivi) 20.000,00
Il comma 14 bis dell'art. 4 del D.L. 70/2011 (convertito con la L. n. 106/2011) prevede la possibilità per le Pubbliche Amministrazioni di accettare, per i contratti di forniture e servizi fino a (complessivi) 20.000,00 Euro, in luogo dell'acquisizione del DURC, una dichiarazione sostitutiva ex art. 46, comma 1, lett. p) del D.P.R. 445/00 da parte del contraente interessato.
Di seguito il fac-simile della dichiarazione sostitutiva
Governo clinico del territorio
In questa sezione sono pubblicati l’informativa ed il consenso informato che i medici di medicina generale ed i pediatri di libera scelta dovranno acquisire dai proprii assistiti per l’utilizzo del Programma.
Approccio al dolore cronico benigno
Documentazione relativa al corso
Approccio al dolore cronico benigno
Documentazione relativa al corso
Cure domiciliari
In questa sezione sono inseriti i moduli da utilizzare per le varie tipologie di assistenza domiciliare.
Cure domiciliari
In questa sezione sono inseriti i moduli da utilizzare per le richieste nell'ambito dell' assistenza domiciliare.
Cure domiciliari: procedure
In questa sezione sono inserite le procedure per le attività in Cure domiciliari, la procedura per la gestione dell'attività ambulatoriale nelle sedi territoriali, e la procedura per la consulenza infermieristica e l'erogazione del materiale di medicazione per gli ospiti delle strutture residenziali R.A.F./R.S.A. per adulti e anziani non autosufficienti.
Gestione integrata del diabete
In questa sezione sono indicate le modalità operative per la Gestione Integrata del Diabete, unitamente alla modulistica da utilizzare a tale scopo.
Gestione integrata del diabete
In questa sezione sono indicate le modalità operative per la Gestione Integrata del Diabete, unitamente alla modulistica da utilizzare a tale scopo.
Letti di prossimità: indicazioni operative
In questa sezione sono inseriti il Decalogo operativo dei letti di prossimità(contenente informazioni utili per tutti gli operatori), l'elenco delle strutture convenzionate, la nota informativa che dovrà sottoscrivere il paziente e la dichiarazione di dimissione.
Letti di prossimità: inserimenti di pazienti in deroga
In questa sezione è inserita la modulistica da utilizzare per i ricoveri in letti di prossimità che avvengono in deroga o dopo un periodo di ricovero in Pronta Accoglienza (dimissioni protette) o in strutture di Riabilitazione post-acuzie.
Letti di prossimità: moduli
In questa sezione sono inseriti i moduli da utilizzare per i pazienti ricoverati (o che si dovranno ricoverare) in letti di prossimità.
Liste d’attesa
In questa sezione sono indicati gli indirizzi applicativi per l’appropriata gestione delle liste d’attesa.
Nutrizione Clinica: gestione eccesso ponderale
In questa sezione sono inseriti il Libretto di Educazione Alimentare e il Programma per calcolare il BMI, con il corretto percorso da effettuare
Documentazione per le società sportive e per i singoli atleti
Per agevolare l'accesso alle visite di idoneità agonistica è possibile scaricare e stampare i seguenti moduli: per le società sportive: modulo di richiesta di visita sportiva agonistica con elenco cumulativo dei tesserati e modulo anamnestico per i minorenni da compilare da parte dei genitori e da consegnare al momento della visita; per i singoli atleti: modulo di richiesta di visita sportiva con nominativo singolo timbrato e firmato da parte della società sportiva e modulo anamnestico per i minorenni da compilare da parte dei genitori e da consegnare al momento della visita.
Corso "Gestione del rischio clinico"
In questa sezione trovate le presentazioni relative al corso sulla "Gestione del rischio clinico".
Corso "Gestione del rischio clinico"
In questa sezione trovate le presentazioni relative al corso sulla "Gestione del rischio clinico".
Corso "Gestione del rischio clinico"
In questa sezione trovate le presentazioni relative al corso sulla "Gestione del rischio clinico".
Difensore civico regionale
In questa sezione trovate la lettera di presentazione del Difensore civico regionale e le informazioni necessarie per accedere ai suoi servizi.
Elementi di indirizzo per la corretta redazione e gestione della documentazione sanitaria
E' disponibile il materiale del corso "Elementi di indirizzo per la corretta redazione e gestione della documentazione sanitaria".
Elementi di indirizzo per la corretta redazione e gestione della documentazione sanitaria
E' disponibile il materiale del corso "Elementi di indirizzo per la corretta redazione e gestione della documentazione sanitaria".
Linee di indirizzo regionali
In questa sezione trovate le linee di indirizzo regionali per l’applicazione delle raccomandazioni per la sicurezza delle cure del Ministero della Salute.
Linee di indirizzo regionali
In questa sezione trovate le linee di indirizzo regionali per l’applicazione delle raccomandazioni per la sicurezza delle cure del Ministero della Salute.
Raccomandazioni ministeriali sulla sicurezza delle cure
In questa sezione trovate le raccomandazioni per la sicurezza delle cure del Ministero della Salute.
Raccomandazioni ministeriali sulla sicurezza delle cure
In questa sezione trovate le raccomandazioni per la sicurezza delle cure del Ministero della Salute.
Raccomandazioni ministeriali sulla sicurezza delle cure
In questa sezione trovate le raccomandazioni per la sicurezza delle cure del Ministero della Salute.
Raccomandazioni ministeriali sulla sicurezza delle cure
In questa sezione trovate le raccomandazioni per la sicurezza delle cure del Ministero della Salute.
Reclami
In questa sezione trovate il modulo da compilare nel caso in cui desideriate presentare un reclamo.
Materiale informativo per la prevenzione della ludopatia
Obbligatorio a partire dall’1/01/2013 presso gli esercizi che offrono giochi pubblici o scommesse. Decreto del 13/09/2012
Comunicazioni automezzi o negozi mobili
In allegato i modelli per comunicazioni relative ad automezzi o negozi mobili.
Esportazione alimenti all'estero
In questa sezione è disponibile il modello per la presentazione dell'istanza certificazione sanitaria per l’esportazione di alimenti in Stati esteri (fuori Unione Europea).
Fitofarmaci
In questa sezione è disponibile il modello per la presentazione dell'istanza rilascio certificati di abilitazione alla vendita di fitofarmaci.
Manifestazioni temporanee
Sono disponibili da scaricare le Linee Guida e i nuovi modelli di SCIA (Segnalazione Certificata d’Inizio Attività) predisposti dalla Regione Piemonte per le manifestazioni temporanee (fiere, sagre ecc.).
Segnalazione Certificata d’Inizio Attività (SCIA)
In questa sezione sono disponibili i modelli per la presentazione dell'istanza di Segnalazione Certificata d’Inizio Attività (SCIA).
Modulistica SISP
In questa sezione è possibile scaricare la modulistica da inoltrare al Servizio Igiene e Sanità Pubblica.
Anagrafe
In questa cartella trovate la modulistica necessaria per alcune delle attività legate alla gestione del vostro animale.
Anagrafe
In questa cartella trovate la modulistica necessaria per alcune delle attività legate alla gestione del vostro animale.
Insediamenti produttivi
In questa sezione è possibile scaricare la modulistica per le autorizzazioni e i nuovi insediamenti produttivi.
Registro infortuni
In questa sezione è possibile scaricare la modulistica per richiedere la vidimazione/voltura del registro infortuni e si trovano informazioni e normativa sulla tenuta del registro.
Varie
In questa sezione è possibile scaricare la modulistica da inoltrare al Servizio di Prevenzione e Sicurezza Ambienti di Lavoro.
Varie
In questa sezione è possibile scaricare la modulistica da inoltrare al Servizio di Prevenzione e Sicurezza Ambienti di Lavoro.
