Modulo richiesta ossigenoterapia prescritto da medici specialisti NON dipendenti dell’ASL CN2

Il paziente, residente o con domicilio sanitario nell’ambito territoriale dell’ASLCN2, cui sia prescritto il farmaco “ossigeno” da medici specialisti NON dipendenti dell’ASL CN2 deve far pervenire all’ufficio ossigenoterapia dell’ASL CN2 la prescrizione, congiuntamente all’autorizzazione al trattamento dei propri dati personali, come da fac simile allegato.

I moduli di prescrizione del farmaco e l’autorizzazione al trattamento dei dati personali dovranno essere fatti pervenire all’ufficio ossigenoterapia in tempo utile per l’attivazione del servizio (normalmente almeno due giorni lavorativi prima dell’avvio del servizio medesimo)

In relazione alle modalità di trasmissione si informa che il recapito del modulo può avvenire:
– via mail all’indirizzo: ufficioossigenoterapiai@aslcn2.it,
– via fax al n. 0173/316142
oppure
– il modulo può essere consegnato a qualsiasi sportello unico delle sedi territoriali dell’Azienda, i cui giorni ed orari di apertura sono reperibili al link http://www.aslcn2.it/servizi-sul-territorio/distretti/attivita-di-sportello/